‫ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها(ADR)‬

۲۹۵ شركت سبحان دارو،دفتر مركزي:تهران، خيابان دكتر فاطمي غربي ،شماره

كد پستي:۱۴۱۱۸۵۳۶۹۵

تلفن:۶۶۵۶۸۱۸۱

كار خانه: شهر صنعتي رشت

صندوق پستي : ۱۹۵۸–۴۱۳۳۵

تلفن:۱۳–۳۳۸۸۳۶۱۲–۰۱۳

مشخصات بيمار

نام و نام خانوادگي:

سن:

جنسيت:

عارضه(عوارض) دارويي مشاهده شده (1):

تاريخ مشاهده(1):

عارضه(عوارض) دارويي مشاهده شده (2):

تاريخ مشاهده (2):

عارضه(عوارض) دارويي مشاهده شده (3):

تاريخ مشاهده (3):

عارضه(عوارض) دارويي مشاهده شده (4):

تاريخ مشاهده (4):

آيا عارضه دارو موجب مرگ بيمار شده است؟:

آيا عارضه دارو موجب بستري شدن در بيمارستان شده است؟:

توضيحات بيشتر راجع به عارضه داروئي مشاهده شده:

زمان بهبودي، تست هاي آزمايشگاهي و نام ساير داروهاي مصرفي و ...

کدام داروي شرکت سبحان دارو مشکوک به ايجاد عارضه (عوارض ) مي باشد:

نام دارو/شکل دارو (قرص،کپسول،پماد،کرم)/مقدار مصرف روزانه/تاريخ شروع مصرف/تاريخ پايان مصرف/راه مصرف(خوراکي يا موضعي)/شماره سري ساخت/دليل مصرف دارو

مشخصات گزارش کننده:

نام ونام خانوادگي گزارش کننده:

آدرس/ تلفن/ فکس/ايميل گزارش کننده:

تاريخ:

تصوير امنيتي: *