سبحان دارو ›

زبان :

منو

برخی از محصولات

استاندارد

خبرنامه

برای عضویت در خبر نامه ایمیل خود را وارد کنید.
ایمیل

گالری عکس

فرم ADR

نام و نام خانوادگي:

دبيرخانه تحقيقات معاونت غذايي و دارويي - وزارت بهداشت.

* سن:

وزن:

جنس:

محل سكونت:

2- نوع عارضه دارويي مشاهده شده و اقدامات انجام شده:

3- تاريخ شروع عارضه :

مدت عارضه :

4- سابقه حساسيت و عارضه دارويي بيمار

5- سابقه بيمار (آلرژي ، بيماري ارثي ، بيماري فعلي و...)

6- آيا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو ، كاهش يافته است؟

8- سرانجام عارضه دارويي

9- آيا عارضه دارويي منجر به بستري شدن بيمار گرديده است؟

10- يافته هاي آزمايشگاهي مرتبط با عارضه مشاهده شده:

11- داروهاي مشكوك به عارضه :

12- ساير داروهاي مورد مصرف بيمار در زمان ايجاد عارضه:

گزارش كننده:

آدرس كامل پستي گزارش كننده:

تلفن تماس گزارش كننده:

شماره نظام پزشكي:

تاريخ :

حق چاپ، نشر و هرگونه تقلید از این سایت برای شرکت سبحان دارو محفوظ و استفاده بدون مجوز ممنوع می باشد.
copyright 2010
design & develop by Itaco Group